In alcuni casi il chirurgo potrebbe optare per una ricostruzione immediata con protesi o con espansore retromuscolare (dietro il muscolo grande pettorale). L’inserimento di un espansore si rende necessario qualora la cute lasciata dalla mastectomia non sia sufficiente (per motivi di radicalità oncologica) all’impianto diretto di una protesi, trasformando così il percorso ricostruttivo da un unico step ad uno in due step. La tecnica retropettorale richiede in entrambi i casi lo scollamento del muscolo pettorale dalla parete toracica, per creare una tasca che accolga la porzione superiore dell’impianto al fine di offrire una maggiore protezione. La porzione inferiore della tasca può essere completata grazie all’utilizzo di lembi provenienti da altri muscoli toracici, matrici dermiche acellulari o reti sintetiche a seconda delle caratteristiche della paziente. Il mantello cutaneo andrà così a rivestire una protesi già completamente ricoperta da tessuti che la proteggeranno da alcune delle eventuali complicanze.
L’espansore viene inserito sgonfio e successivamente riempito durante i controlli ambulatoriali con soluzione fisiologica, creando man mano uno stiramento della cute mammaria fino al recupero della pelle persa durante la mastectomia e alla creazione di una tasca muscolare adeguata al volume della mammella controlaterale. In genere dopo sei- 8 mesi l’espansore viene sostituito con una protesi mammaria definitiva.
La tecnica retromuscolare consente l’impianto di una protesi anche qualora i tessuti della paziente dopo la mastectomia non siano in condizioni ottimali; nel caso di precedenti interventi senologici; nel caso in sia stata effettuata radioterapia; in pazienti fumatrici o diabetiche. La tecnica retromuscolare consente inoltre l’utilizzo di protesi in pazienti molto magre senza che risultino visibili o facilmente palpabili i bordi dell’impianto.
Gli svantaggi legati a questo tipo di intervento sono legati principalmente alla mobilizzazione del muscolo, che comporta tempi di recupero più lunghi e più limitazioni nei movimenti del braccio durante il periodo post-operatorio. Inoltre una protesi impiantata dietro il muscolo pettorale tenderà a restare più in alto nel tempo rispetto ad una protesi prepettorale, rendendo così più spesso necessari, col passare degli anni, interventi di simmetrizzazione sulla mammella controlaterale. Nel caso di ricostruzione in due step con espansore mammario uno svantaggio ulteriore è dato dalla necessità di doversi sottoporre a due interventi chirurgici. La ricostruzione retropettorale non è esente dal rischio di contrattura capsulare ovvero un indurimento progressivo nel tempo dei tessuti che circondano la protesi.